A entorse do tornozelo é a lesão mais frequente durante a prática esportiva, correspondendo a até 25% das lesões. Eventualmente, acomete também atletas e não atletas durante as atividades comuns, não esportivas.
A maior parte das entorses são lesões leves e se recuperam bem apenas com descanso e aplicação de gelo. No entanto, se o tornozelo estiver muito inchado e doloroso para caminhar, o tratamento tende a ser prolongado e exige cuidados e Fisioterapia.
As entorses mais graves também podem ser tratadas sem cirurgia, mas exigem cuidados. Infelizmente, não é incomum nestes casos que uma imobilização insuficiente e a reabilitação inadequada deixem a musculatura mais fraca e os ligamentos mais frouxos, aumentando o risco para novos entorses. Entorses de repetição do tornozelo podem levar a problemas a longo prazo, incluindo dor crônica, instabilidade e artrose.
Anatomia
A articulação do tornozelo é composta pelos ossos da perna (tíbia e fíbula) e pelo tálus (osso do pé). A tíbia e a fíbula formam uma pinça onde o talus se encaixa, e esta conformação óssea é mantida no lugar por um conjunto de ligamentos, que podem ser divididos em três grupos:
Ligamentos laterais: localizados na parte externa do tornozelo, incluem os ligamentos talofibular anterior, Calcaneofibular e talofibular posterior.
Ligamentos mediais: localizados na parte interna do tornozelo, incluem o ligamento deltoide superficial e profundo.
Ligamentos sindesmóticos: Ligamentos que unem a tíbia com a fíbula, incluem o tibiofibular anterior e posterior e a membrana interossea.
Mecanismo de lesão Existem dois mecanismos principais de entorse:
Inversão: a planta do pé vira para dentro; corresponde à esmagadora maioria das entorses, levando à lesão dos ligamentos laterais. O ligamento mais lesionado é o talofibular anterior, seguido pelo calcaneofibular.
Eversão: a planta do pé vira para fora, levando à lesão dos ligamentos mediais.
Os movimentos acima costumam estar associados a movimentos rotacionais. Nestes casos, o paciente fica com o pé fixo ao solo e gira o corpo sobre o tornozelo. Nestes casos, diferentes complexos ligamentares do tornozelo podem se romper simultaneamente. Classificação da entorse de tornozelo As entorses do tornozelo são classificadas com base na quantidade de dano ocorreu aos ligamentos.
Entorse grau 1 (leve)
Leve alongamento e ruptura microscópica das fibras do Ligamento talofibular anterior
Leve sensibilidade e inchaço ao redor do tornozelo
Entorse de grau 2 (moderada)
Rompimento completo do Ligamento talofibular anterior e parcial do ligamento fíbulocalcâneo
Sensibilidade e inchaço moderados
Entorse de Grau 3 (Grave)
Rompimento completo do ligamento talofibular anterior e fibulocalcâneo
Sensibilidade e inchaço significativos ao redor do tornozelo
Avaliação e diagnóstico
O fisioterapeuta deve associar a história do trauma com o mecanismo de lesão, seguido de um exame clínico e radiológico (raio-X e RNM), quando necessário. Nas entorses leves, a avaliação clínica é o suficiente para o especialista firmar o diagnóstico. Já nos casos mais graves, a radiografia é importante para descartar eventuais fraturas maleolares do tornozelo.
O mecanismo de lesão destas fraturas ou da entorse é muito parecido. A diferença é que, na entorse, o ligamento é que se rompe, ao passo que, nas fraturas, o ligamento fica inteiro e arranca um pedaço do osso.
Clinicamente, o paciente apresenta dor e edema no local do ligamento acometido. Após alguns dias, é possível que apareçam áreas roxas na pele. Nos casos mais leves, os pacientes são capazes de andar normalmente, apresentando apenas um incomodo local; já nos casos mais graves, não são capazes de apoiarem o pé no chão, sendo necessária a utilização de imobilizadores e muletas.
A dor e o edema podem dificultar a avaliação clínica inicial das lesões de maior gravidade, tornando o exame físico menos confiável na caracterização do dano aos ligamentos. Descartada as fraturas, a imobilização temporária do tornozelo por aproximadamente cinco dias ajuda a esfriar o processo inflamatório agudo da lesão, de forma que uma reavaliação em um segundo momento será mais precisa para identificar o grau de comprometimento.
Caso se julgue necessário, um exame de ressonância magnética pode ser então solicitado.
Lesão da Sindesmose do tornozelo
Vale salientar a importância de se investigar as lesões dos ligamentos sindesmóticos. Esta lesão ocorre em apenas 5 a 10% dos casos, mas é o principal fator de risco relacionado a sintomas residuais e disfunção prolongada do tornozelo após um entorse.
O exame físico é a melhor forma de diagnosticá-las, uma vez que mesmo exames como a ressonância magnética não são capazes de mostrar com precisão a lesão e a insuficiência da sindesmose. Pacientes com lesão na sindesmose apresentam dor na parte da frente da perna, pouco acima do tornozelo, e esta dor piora com a compressão dos ossos da perna ou ao se forçar a rotação do tornozelo para fora.
TRATAMENTO
Quase todas as entorses de tornozelo podem ser tratadas sem cirurgia. Mesmo uma ruptura completa do ligamento pode curar sem reparo cirúrgico se for tratada adequadamente.
O tratamento pode ser dividido em três fases:
Fase 1 (cicatrização): repouso e imobilização do tornozelo, visando a cicatrização do ligamento e a redução do inchaço.
Fase 2 (reabilitação): Restauração da amplitude de movimento, força e flexibilidade.
Fase 3 (funcional): Recuperação gradual da função do tornozelo, inincialmente com atividades que não envolvem mudanças de direção. Movimentos multidirecionais são introduzidos mais tardiamente, de forma gradativa.
Nas lesões mais leves, o paciente pode levar apenas 2 semanas para concluir as três fases do tratamento. Já nas entorses mais graves, pode levar até 6 a 12 semanas. mão de técnicas que buscam a redução do edema e a estimulação da cicatrização.
O tratamento conservador por meio de Fisioterapia apresenta resultados muito satisfatórios, utilizando recursos para controle da dor, diminuição do edema e inflamação, seguida de correção biomecânica, melhora dos padrões anormais de movimento e treino de gesto esportivo (em caso de atletas).
Resultado do tratamento da entorse do tornozelo
As entorses do tornozelo são amplamente percebidas como benignas e auto-limitantes, respondendo bem ao tratamento conservador. Isso é uma verdade na maior parte dos casos, em que o rompimento das fibras que formam o ligamento é mínima ou, ao menos, incompleta (lesões grau I ou Grau II), mas não nos casos mais graves de entorse.
Ainda que 85% dos atletas retornem para seus esportes de origem, vários estudos têm demonstrado que nas entorses de maior gravidade os sintomas residuais meses a anos após a lesão não são incomuns.
Independentemente da gravidade da entorse do tornozelo, como regra geral a cirurgia é cada vez menos indicada. O tratamento cirúrgico na fase aguda se mostrou incapaz de reduzir o tempo de retorno ao esporte ou complicações como lesões na cartilagem articular ou instabilidade persistente.
Uma das poucas exceções a isso são as entorses com lesão grau 3 da sindesmose e com afastamento entre a tíbia e a fíbula na articulação do tornozelo. Além disso, a cirurgia pode ser indicada na presença de lesões associadas, como as lesões osteocondrais e a presença de fragmentos de cartilagem soltos dentro da articulação.
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