A ruptura, ou estiramento, do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns no joelho.
Atletas que praticam esportes de alta demanda física, como o futebol, o futebol americano e o basquete, têm maior probabilidade de lesionar os ligamentos cruzados anteriores.
Quando o ligamento cruzado anterior é lesionado, é grande a chance de que uma intervenção cirúrgica seja necessária para recuperar as funções do joelho. Ela dependerá de vários fatores, entre eles: a gravidade do ferimento e o nível de atividade do paciente.
Como acontecem as lesões do Ligamento Cruzado Anterior?
A lesão do Ligamento Cruzado Anterior acontece durante movimentos torcionais, ou seja, quando o pé fica preso ao solo e o corpo gira sobre o joelho.
Esportes que envolvem contato físico com outros atletas e mudanças frequentes de direção estão sempre colocando o ligamento em risco.
Isso acontece porque, nestes esportes, o atleta está constantemente perdendo e recuperando o equilíbrio. Algumas condições como fraqueza e desequilíbrio muscular, padrão de movimento ruim e fadiga excessiva limitam a capacidade de recuperar o equilíbrio e deixam o atleta mais vulnerável a movimentos torcionais do joelho.
Outro fator determinante para as lesões é a aderência entre o calçado esportivo e o solo, pois, quando há aderência excessiva, o pé tende a ficar preso ao chão e o movimento torcional é transferido para o joelho.
Por isso, indivíduos que já tiveram uma lesão ligamentar prévia no joelho estão especialmente vulneráveis a esta lesão, assim como as mulheres.
Abaixo, detalhamos os principais fatores de risco modificáveis relacionados à lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
Prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Existem diversos programas e protocolos com eficácia comprovada para a prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e o mais conhecido deles é o FIFA 11+. Desenvolvido para evitar a ocorrência de diversas lesões comuns no futebol, este programa tem foco considerável no LCA e estudos mostram que pode reduzir sua ocorrência em até 50%.
Estes programas são voltados para corrigir fraquezas e desequilíbrios musculares e de padrões de movimento que favorecem a ocorrência da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.
A justificativa do FIFA 11+ é que o futebol envolve padrões de movimento e de sobrecarga comuns, que fazem com que muitas das deficiências sigam um padrão que se repete entre os atletas da modalidade. Portanto, os exercícios do FIFA 11+ buscam compensar estas deficiências.
A vantagem do programa desenvolvido pela FIFA é que ele é fácil de ser aplicado e não depende do acompanhamento de profissionais especializados ou de uma avaliação prévia do atleta, o que limitaria sua aplicabilidade em larga escala.
Porém, a eficácia dos programas de prevenção aumenta consideravelmente quando são desenvolvidos de forma individual e com base em uma avaliação prévia das necessidades de cada atleta. Testes de dinamometria manual ou isocinética e avaliação de certos padrões de movimento devem ser realizados para identificar essas necessidades.
Os clubes esportivos profissionais, principalmente no futebol, fazem isso de forma rotineira com seus atletas, mas programas semelhantes estão disponíveis para atletas recreativos em clínicas especializadas, independentemente do nível de competição.
O que o paciente sente após a lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
No momento da lesão do ligamento do joelho, alguns pacientes se referem a um estalido audível, às vezes percebido como a sensação de uma corda se rompendo. Podem também citar a impressão de que o joelho “saiu do lugar e voltou”.
Em seguida, o joelho tende a inchar e ficar dolorido. Ainda assim, dor, inchaço e limitação funcional são bastante variáveis: alguns têm dor com o mínimo de movimento, enquanto outros (poucos) tentam continuar a atividade física por algum tempo.
Passados os primeiros dias ou semanas, o joelho fica menos inchado e menos dolorido, ao passo que a sensação de falseio e a falta de segurança aumentam. Eventuais lesões associadas, como edema ósseo, lesões no menisco ou lesões em outros ligamentos (principalmente o Ligamento Colateral Medial) podem fazer com que a dor demore ainda mais para melhorar.
Em relação à instabilidade, alguns pacientes sentem falta de segurança para caminhar dentro de casa e realizar outras atividades simples, enquanto outros são capazes de retornar a uma prática esportiva profissional mesmo com o ligamento rompido.
A tendência é que pacientes mais fortes tenham menos queixas de instabilidade, mas isso não é uma regra. Após poucos dias ou semanas, a atrofia da musculatura costuma ser visível.
Lesões associadas
Dois em cada três pacientes com lesão do LCA apresentam alguma outra lesão associada, incluindo as lesões nos meniscos, outros ligamentos do joelho, lesões da cartilagem articular, edema ósseo ou fraturas.
Estas lesões podem acontecer no mesmo trauma que ocasionou o rompimento do ligamento do joelho ou posteriormente, tanto pela sobrecarga e movimento anormal que acontece no local lesionado, quanto por novas entorses decorrentes da instabilidade persistente e da falta do ligamento.
Algumas são óbvias e facilmente diagnosticadas, enquanto outras exigem um alto grau de suspeição e podem passar despercebidas por um médico menos atento.
Em alguns casos, as lesões podem ser diagnosticadas clinicamente ou em exames de ressonância magnética, já outras podem ser vistas apenas durante o exame artroscópico, durante a cirurgia.
Além disso, deixar de diagnosticar e abordar algumas destas lesões é uma das principais causas de falha do tratamento cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior. As lesões associadas podem exigir modificações no protocolo de reabilitação e interferir no tempo de retorno esportivo e prognóstico da lesão.
Lesão do ligamento cruzado anterior associado à lesão do ligamento colateral medial
A combinação mais frequente de lesões multiligamentares no joelho envolve o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior e Ligamento Colateral Medial, que têm comportamentos diferentes:
O Ligamento Colateral Medial é uma lesão com bom potencial de cicatrização, pois não é impedida pelo líquido articular. Isso acontece porque o ligamento está localizado fora da articulação do joelho e conta com um bom suprimento vascular.
O Ligamento Cruzado Anterior está localizado dentro da articulação, portanto, é pouco vascularizado e o líquido sinovial pode dificultar a cicatrização.
Tratamento
A maior parte das lesões isoladas do Ligamento Cruzado Anterior são de indicação cirúrgica.
Já as lesões do Ligamento Colateral Medial, em sua maioria, são de indicação não cirúrgica devido aos motivos citados acima.
Assim, nas lesões combinadas, a necessidade de reconstrução cirúrgica do Ligamento Cruzado Anterior é pouco contestada e o que muda é em relação ao Ligamento Colateral Medial que, em alguns casos, passa a ter indicação cirúrgica.
Os pacientes que são submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e continuam com uma instabilidade do colateral medial acabam por sobrecarregar o novo ligamento, levando a uma falha na cirurgia.
Nesses casos, o Ligamento Colateral Medial pode ser operado ou o paciente aguarda a recuperação para que, algum tempo depois, seja realizada a reconstrução isolada do Cruzado Anterior.
Em geral, as indicações de tratamento são:
Lesões grau I do Ligamento Colateral Medial associada à lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior podem ser tratadas como uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior assim que a amplitude total de movimento for alcançada.
Nas lesões grau II do Ligamento Colateral Medial, o paciente deve fazer uso de uma órtese imobilizadora por 3 a 6 semanas, buscando a cicatrização do Ligamento Colateral Medial. Quando o movimento e a estabilidade medial do joelho estiverem recuperados, o Ligamento Cruzado Anterior é reconstruído.
As lesões Grau III do Ligamento Colateral Medial implicam em uma ruptura completa tanto da porção superficial quanto da porção profunda do ligamento, levando à incapacidade das estruturas mediais do joelho.
Nestas lesões, a ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exata da ruptura do Ligamento Colateral Medial, o que implica no potencial de cicatrização do ligamento em dois casos:
– Nas lesões da inserção distal (tibial), há uma ruptura da cápsula medial, de forma que o líquido sinovial persiste sob o ligamento e impede a cicatrização adequada do ligamento no osso. Essas lesões tendem a ser tratadas cirurgicamente.
– Nas lesões da inserção proximal (femoral), a cápsula articular fica preservada e a lesão tem bom potencial de cicatrização. O tratamento é semelhante ao que foi descrito nas lesões Grau II, mas com tempo mais prolongado de imobilização até que o Ligamento Colateral Medial cicatrize.
Lesões do Canto Posterolateral
O canto posterolateral (CPL) é um conjunto de estruturas extra-articulares localizadas na parte de trás e externa do joelho e que têm a função de evitar a hiperextensão, a abertura lateral (varo) e a torção do joelho para fora. As principais estruturas desta região são o Ligamento Colateral Lateral, o tendão poplíteo e o popliteofibular.
Geralmente, estas estruturas são lesionadas após traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas de altura ou práticas esportivas.
Classificação das lesões do canto posterolateral
As lesões do canto posterolateral podem ser classificadas de acordo com a extensão da lesão e o grau da instabilidade:
grau I
– 0-5 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 0° a 5°
grau II
– 6-10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 6° a 10°
grau III
– 10 mm de abertura lateral sob estresse em varo
– Instabilidade rotacional de 10°
Os pacientes com lesões isoladas do canto posterolateral grau I ou grau II sentem dor moderada e variável capacidade de apoio do pé no chão. A área da lesão pode ficar inchada e roxa (edema e equimose).
Já as lesões grau III raramente acontecem de forma isolada, sem a associação de lesão do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior. Entre os sintomas, estão inchaço, dor e maior dificuldade de apoio do peso no pé.
A instabilidade é grosseira e pode ser facilmente detectada durante o exame físico realizado pelo ortopedista especialista em joelho, principalmente na fase crônica, uma vez que o edema e a dor inicial tenham passado. Ao caminhar, pode ser possível observar uma flambagem, que é a sensação de que o joelho vai ceder, com a abertura para o lado externo.
Em lesões de longa data, a instabilidade posterolateral do joelho pode colocar cargas excessivas no compartimento interno do joelho, o que, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de artrose no joelho e deformidades na articulação.
Na suspeita de lesão do canto posterolateral, as radiografias são muito importantes na fase aguda, já que, em alguns casos, ao invés do Ligamento Colateral Lateral se romper, ele pode arrancar um fragmento da cabeça da fíbula, onde o ligamento se fixa. Radiografias com estresse também são úteis para avaliar o grau de instabilidade e classificar a lesão.
Ainda que o diagnóstico possa ser fechado de forma segura com base no exame físico, a ressonância magnética será importante na avaliação de eventuais lesões associadas.
Tratamento das lesões do canto posterolateral
As lesões grau I e grau II isoladas podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica.
Já as lesões grau III quase sempre estão associadas a lesões do Ligamento Cruzado Anterior ou Ligamento Cruzado Posterior e necessitam de cirurgia para recuperar a estabilidade.
Existem diversas técnicas para o tratamento das lesões do canto posterolateral e algumas buscam a reconstrução isolada do Ligamento Colateral Lateral, enquanto outras são voltadas para a reconstrução das três principais estruturas do canto (Ligamento Colateral Lateral, ligamento popliteofibular, tendão poplíteo).
A escolha da técnica deve ser feita caso a caso com base nas informações do exame físico.
O tratamento envolve procedimentos tecnicamente exigentes e que até pouco eram considerados o “lado escuro do joelho”, devido ao alto índice de maus resultados.
Felizmente, o conhecimento da lesão, a evolução da técnica cirúrgica e da reabilitação pós-operatória evoluíram muito e, hoje em dia, a expectativa de resultado é bem maior.
O diagnóstico deve ser considerado com base na história clínica discutida acima, exame físico realizado pelo médico e exames de imagem.
Exame físico – O exame físico do paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior é bastante característico. Muitas vezes o médico é capaz de firmar o diagnóstico apenas examinando o joelho, principalmente na fase crônica, quando a dor e o inchaço inicial já tiverem melhorado. O exame, na fase aguda, pode ser limitado pela dor, inchaço e apreensão do paciente.
Radiografias – Ainda que o Ligamento Cruzado Anterior não seja visualizado na radiografia simples, o exame pode trazer informações importantes para o médico. Na fase aguda, este método auxilia no descarte de lesões ósseas, principalmente as fraturas. Já na fase crônica, ajuda na avaliação de eventual artrose, problema frequentemente associado a lesões ligamentares que tenham sido negligenciadas por tempo prolongado.
Ressonância Magnética – É o exame padrão ouro para o diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. A ressonância ajuda não apenas na confirmação, mas, principalmente, na detecção de eventuais lesões associadas.
Ligamento Cruzado Anterior em crianças
Em geral, as lesões do Ligamento Cruzado Anterior em crianças acontecem próximo ao fim do crescimento e podem ser tratadas da mesma forma que em adultos. No caso de lesões em crianças pré-púberes, porém, as cirurgias podem interferir no crescimento normal do osso e quanto mais jovem a criança, maior o risco.
Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres
O risco de lesões do Ligamento Cruzado Anterior em mulheres é 2 a 8 vezes maior do que entre os homens, considerando o mesmo esporte e nível de prática esportiva. Isso ocorre devido às características físicas da mulher (ciclo hormonal, anatomia óssea, controle neuromuscular) e de fatores externos relacionados à prática esportiva (pior estrutura de treinamento, menor acesso a programas de prevenção, entre outros).
Tratamento O tratamento inicial deve ser feito da mesma forma para todos os pacientes, independentemente se o tratamento posterior será cirúrgico ou não. O objetivo inicial é melhorar o inchaço e a dor, fazer com que o paciente volte a caminhar com grau razoável de conforto e minimizar a perda de musculatura. Mesmo no caso de cirurgia, o tratamento realizado antes do procedimento é de extrema importância. Ao minimizar a perda de musculatura que ocorre após a lesão, a fisioterapia pré-operatória acaba por otimizar as condições para uma melhor recuperação pós-operatória. A decisão pelo tratamento definitivo, cirúrgico ou não, deve ser feita caso a caso, considerando-se a queixa do paciente, idade e pretensões em relação a atividades físicas.
Tratamento na fase aguda
1. Muletas Logo após a lesão, o paciente tende a apresentar dor, inchaço e limitação da mobilidade do joelho, ainda que isso possa variar bastante. Muitas vezes o paciente não será capaz de apoiar o pé no chão, sendo necessária a utilização de muletas.
2. Gelo A aplicação do gelo pode ser feita de 20 a 30 minutos a cada duas ou três horas para melhorar a dor e o inchaço. Este tratamento não deve ser repetido com intervalo menor do que duas horas e não deve ser estendido além de 30 minutos. Nesta fase inicial, não é indicado aplicar calor no local.
3. Medicações anti-inflamatórias Podem ser utilizadas por um curto período de tempo para aliviar os sintomas do paciente.
4. Punção do joelho Alguns pacientes apresentam grande derrame articular devido ao acúmulo de sangue dentro do joelho. Além de ser uma causa importante da piora da dor, o derrame articular restringe a mobilidade do joelho e a capacidade do paciente caminhar. Dependendo do volume deste derrame articular, a punção do joelho realizada pelo ortopedista especialista em joelhos poderá promover uma melhora significativa do quadro.
5. Fisioterapia A fisioterapia na fase aguda ajuda no processo de analgesia (melhora da dor), recuperação da mobilidade articular e reativação da musculatura do quadríceps, que tende a ficar dormente após a lesão. Mesmo em casos com indicação para cirurgia, a fisioterapia ajuda a preparar o paciente para o procedimento, o que influenciará de forma definitiva na recuperação pós-operatória.
Tratamento não cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento não cirúrgico deve ser considerado em pacientes mais velhos, sem lesões associadas, com pouca queixa de instabilidade e que não pratiquem atividades físicas de maior exigência para o Ligamento Cruzado Anterior. Em geral, o paciente terá de conviver com o ligamento do joelho rompido para o resto da vida, pois pode não haver a cicatrização do local com o tratamento não cirúrgico. Algumas pessoas toleram muito bem a falta do ligamento e, eventualmente, são capazes até mesmo de manter práticas esportivas de alto rendimento.
Nestes casos, porém, deve-se analisar o custo-benefício frente ao risco de novas entorses e de uma instabilidade persistente, que podem levar à piora progressiva no joelho. Por isso, mesmo que o paciente tolere bem a falta do ligamento, o tratamento cirúrgico tende a ser indicado para pessoas jovens e ativas. O tratamento não cirúrgico também não deve ser visto como definitivo pois, caso o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.
O tratamento não-cirúrgico também não deve ser visto como definitivo. Caso, ao longo do tratamento, o paciente volte a ter episódios recorrentes de falseio, a cirurgia deve ser reconsiderada.
Tratamento Cirúrgico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
O tratamento cirúrgico é o padrão para a maior parte dos pacientes jovens e ativos, já que é a única forma de retomar a estabilidade do joelho. Além da melhora funcional, a cirurgia protege a articulação de novas entorses e ajuda a evitar a ocorrência de outras lesões que possam comprometer o joelho de uma forma mais definitiva. É importante destacar que as lesões dos meniscos e as lesões da cartilagem articular são relativamente comuns em quem insiste com a atividade esportiva apesar da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e que a cirurgia para o tratamento destas lesões tem resultado final muito mais imprevisível.
Existe um momento ideal para fazer a cirurgia? A cirurgia não deve ser realizada nem cedo, nem tarde demais. Quando a operação é feita muito precocemente após a lesão, o paciente tende a ter uma recuperação inicial mais difícil e dolorosa. O risco para artrofibrose, que são aderências que se formam dentro do joelho e que limitam a mobilidade da articulação, também será maior (discutiremos abaixo sobre as complicações pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior). Portanto, para realizar a cirurgia, é importante que a fase de dor mais intensa e inchaço no joelho já tenha passado e que o paciente seja capaz de caminhar com razoável conforto.
Por outro lado, adiar excessivamente a cirurgia também tem seus problemas, principalmente pelo risco de novas torções, que podem provocar outras lesões associadas. O desgaste do joelho também é mais comum em pacientes operados muito tempo após a lesão, já que o retorno esportivo após a cirurgia tende a ser mais bem-sucedido quando a cirurgia é realizada precocemente.
Reabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
Os cuidados pós-operatórios são fundamentais para a completa recuperação após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.
Infelizmente, é relativamente comum vermos no consultório pacientes com um resultado cirúrgico insatisfatório, apesar de uma cirurgia muito bem realizada do ponto de vista técnico, e o principal motivo é a reabilitação pós-operatória inadequada.
Descreveremos aqui os aspectos gerais da reabilitação e os tempos mínimos que recomendamos em cada fase, ainda que isso possa variar bastante em decorrência de como o paciente estava no momento da cirurgia, da qualidade da reabilitação, da dedicação e da resposta individual do paciente ao tratamento. A passagem de uma fase para outra, portanto, deve ser guiada mais por critérios objetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico de recuperação.
Vale também considerar que é muito comum a presença de outras lesões concomitantemente ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior, especialmente lesões da cartilagem articular, meniscos ou em outros ligamentos. Isso pode afetar a reabilitação pós-operatória, de forma que o que está descrito aqui não substitui de forma alguma as orientações feitas pelo seu médico.
Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior
Primeiro mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico e fisioterapeuta devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.
Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
Os objetivos principais no primeiro mês após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do inchaço, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.
Curativo
Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia.
Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que pode ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós-operatórios.
Os pontos serão retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.
Muletas
Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão imediatamente após a cirurgia, de acordo com a sua tolerância.
No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las.
Porém, não é necessário ter pressa: é possível largar as muletas precocemente, mas isso pode sobrecarregar o joelho e atrasar a recuperação.
Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos junto com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho.
Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.
Medicamentos
Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior:
Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
Anticoagulantes: prescritos para evitar a Trombose Venosa Profunda.
Analgésicos: têm a finalidade de combater a dor e geralmente são prescritos analgésicos leves (Tylenol e Dipirona, por exemplo). Caso não sejam suficientes, são usados analgésicos mais fortes como medicações de resgate.
Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.
A decisão pelos medicamentos deve ser feita após avaliação médica, considerando-se fatores individuais, e não necessariamente todas essas medicações indicadas acima serão usadas.
Prevenção de trombose
Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante tomar os cuidados necessários, como o uso de meias elásticas e a mobilização precoce, alguns métodos mais recomendados.
A prevenção por meio de medicamentos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também apresenta riscos. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou pessoas que usam medicações anticoncepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anticoagulantes.
Gelo
O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do inchaço e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.
Exercícios de reabilitação / fisioterapia
Mobilização do tornozelo
A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia, já que a musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Assim, como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante continuar dando este estímulo a partir de exercícios para o tornozelo.
Dessa forma é possível melhorar a dor, o desconforto local e prevenir a Trombose Venosa Profunda (TVP).
Exercícios para ganho de mobilidade
A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e, em alguns casos, pode inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido forem iniciados os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco de que isso aconteça.
A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser prioridade.
Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Portanto, os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.
Despertar do quadríceps
O quadríceps é a musculatura-chave nesta fase da reabilitação, pois é ele que sustenta o joelho ao caminhar e, também, por ser o músculo mais afetado pela cirurgia.
Após a operação, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.
Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.
Laser
O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para controlar os diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e também na melhora do aspecto da ferida operatória.
O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas. Recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós-operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para alcançar o mesmo resultado.
O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no país.
Alimentação
Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável.
Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.
Voltar a dirigir
Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.
Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiver conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.
Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações.
Por outro lado, se o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.
Retorno ao trabalho
O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.
A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.
A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o período de deslocamento, muitas vezes são capazes de retornar.
A maior parte dos pacientes são capazes de retomar suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.
No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que necessitem de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais.
Por fim, atletas envolvidos com esportes que demandam mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.
Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior
Segundo e terceiro mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do segundo e terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.
Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.
Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior.
Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. Exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.
A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.
Corrida e exercícios com movimentos balísticos/de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como bicicleta, natação (sem realizar viradas) ou elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.
O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de recidiva. Isso porque o paciente já se sente confortável e, muitas vezes, apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Portanto, neste momento é preciso “colocar um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.
Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior
Quarto ao quinto mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do quarto e quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.
Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
O quarto mês após a cirurgia é o momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. Por isso, a fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.
Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. Para isso, a avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.
Treino de corrida
O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente mobilidade completa e indolor do joelho com uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética, pois a perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa, em comparação com o joelho não operado, são indicativos de que o foco deve continuar sendo o fortalecimento e não o retorno para a corrida.
Inicialmente, a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e de caminhada.
A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses.
Caso o paciente apresente dor ou edema (inchaço) ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.
Se o paciente sentir-se apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como bicicleta ou natação.
Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior
Sexto e sétimo mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do sexto e sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.
Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.
Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração, pois podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.
Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. À medida que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.
Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.
Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos, entre outras práticas, a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento, por depender de ações de outros atletas, devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.
Pós operatório de Ligamento Cruzado anterior
Oitavo mês
Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do oitavo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.
Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.
Após sete meses, é o momento de iniciar a transição para o retorno esportivo do paciente. Antes de iniciar esta fase, repetimos o teste de dinamometria manual ou isocinética e espera-se um déficit de força não maior do que 20% em relação ao joelho oposto. O paciente deve sentir-se confortável realizando corridas rápidas e com mudanças de direção, bem como com as habilidades básicas do seu esporte.
No futebol, além dos treinos técnicos, o paciente vai sendo gradativamente liberado para treinos táticos, em equipe. Situações que envolvem tomadas de decisões e contato com outros atletas são gradativamente incluídas. Ao final do período, espera-se que seja capaz de participar de um treino completo com a equipe.
Este é um período em que o paciente também deve ter foco na preparação física, de acordo com a necessidade do seu esporte e seu nível de competição. A fadiga é um dos principais fatores de risco para uma nova torção com ruptura do enxerto, de forma que o atleta não deve chegar ao final do treino com fadiga significativa.
O retorno esportivo completo nesta fase ainda é arriscado. Antes disso, o atleta precisa ganhar confiança em um ambiente protegido, onde seus adversários não farão uma entrada mais forte, e em que o atleta não precise “dar tudo de si”, podendo sair do treino quando julgar adequado.
Dica do Especialista
Se você tem dor, NÃO se auto-medique sem saber a causa das suas dores.
Não existe medicamento mágico, pomada, massagem, técnica revolucionária, exercício único! Esqueça isso!
Não existe receita de bolo, ou seja, cada paciente precisa de um tratamento específico para seu caso e por isso uma avaliação é fundamental!
Outra coisa, você pode até fazer um exame, mas não acredite em tudo que vai ler!
Leve este exame a um bom profissional que saiba ler e interpretar bem o laudo, mas faça PRINCIPALMENTE uma boa Avaliação Física utilizando testes Ortopédicos e Neurológicos com embasamento Científico! Só assim você vai tratar o que de fato te causa dor!
No passado as pessoas eram obrigadas a sofrer, pois estas patologias não tinham cura e nem TRATAMENTO. Mas as pesquisas e estudos avançaram e HOJE a Fisioterapia já está conseguindo ajudar a ELIMINAR as dores.
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Então, comece pelo início.
Primeiro você precisa de um profissional totalmente comprometido com a metodologia. É importante saber sua formação e suas qualificações.
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Você precisa se sentir à vontade, pois a sessão do Tratamento tem a ver não só com o bem-estar físico, mas também mental.
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